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来自拉赫曼·侯赛因
交通部关于东西高速公路UPSI巴士致命事故调查的最终报告的发布，应该标志着马来西亚如何理解道路安全的一个转折点。
并不是因为研究结果令人震惊，而是因为它们以令人不安的清晰度证实了运输安全研究长期以来警告我们的事实：致命的事故很少是由单一错误造成的。当系统中的多个弱点同时出现时，就会发生这种情况。
这不仅仅是公共汽车失控的情况。
这是一个安全系统在出现问题时未能保护人员的案例。
对于那些长期观察交通系统的人来说，本报告中揭示的模式是熟悉的。调查显示，该客车已通过例行检查，但在实际下坡工况下，仍出现严重制动故障。
这暴露了我们监管安全的结构性弱点，即优先考虑静态合规性而不是动态风险。
通过检查并不意味着车辆在所有运行环境中都是安全的。
长途、夜间旅行和丘陵路线对制动系统、维护质量和驾驶员管理提出了截然不同的要求。然而，我们的监管框架在很大程度上平等对待所有业务，尽管它们的风险状况截然不同。
道路本身也失败了。
事故发生在一条陡峭、黑暗、急弯的路段上，远处视野有限。除此之外，道路标记已经磨损，护栏也有缺陷。
这些都不是小细节。在国际上，现代道路安全政策建立在一个简单的原则之上：人们会犯错误，但基础设施不应将这些错误转化为死亡。
在这种情况下，路边的障碍物本应吸收冲击力，但却穿透了公交车结构，导致伤害加剧。轮廓和能见度不佳降低了恢复的余地。道路不会原谅错误，它放大了错误的后果。
也许最令人不安的是报告所揭示的生存能力。
乘客没有受到安全带的保护。翻滚过程中发生结构侵入。几名受害者被驱逐出境。这些结果并非不可避免，而是不可避免的。它们反映了随着时间的推移做出的设计和政策决策。马来西亚对公交车的监管主要是为了运行，而不是为了抵御碰撞。
在全球范围内，重点已从单纯的碰撞预防转向减轻伤害和提高生存能力，特别是对于在苛刻条件下运行的高载客量车辆。安全带、翻滚保护、内部完整性和约束系统不再是可选的考虑因素。它们是基线安全期望。
调查还暴露了更深层次的治理问题。维护发生在授权框架之外。许可合规性因执法漏洞而被忽视。安全责任分散在各个机构之间，每个机构都履行其职能，但没有一个实体拥有系统结果。
这就是系统性失败的表现：每个人都在自己的筒仓内遵守规定，但仍然有人死亡。
UPSI 悲剧的教训不是指责。它是关于认识到道路安全是一个系统，系统的设计必须能够安全地发生故障。这反映了其他国家如何减少死亡人数，不是通过完善人民，而是通过加强系统。
如果马来西亚认真减少道路死亡人数，对话就必须超越执法口号和检查清单。我们需要基于风险的监管、容错错误的基础设施、为生存而设计的工具，以及将安全视为综合结果而不是共同的事后想法的治理。
报告已经完成了它的任务。
现在更艰巨的任务开始了——从中学习；诚实、系统、毫无防御性。
因为如果我们将其视为一个孤立的悲剧，而不是一个警告，系统将再次失败。
拉赫曼·胡辛 (Rahman Hussin) 是交通智库 MY Mobility Vision 的执行董事。
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